乡镇合作医疗意见:

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为保证我县新型农村合作医疗工作健康发展,规范新型农村合作医疗的运作与管理,根据省卫生厅《全省新农合相关问题实施办法》和《全市新农合工作计划要点》的要求,结合我县实际,特制定本实施意见。

一、适用范围

1、本意见适用于通河县辖区内八个乡镇中具有农业户口的农村居民。

二、参加对象

2、凡属本县户籍的所有农业人口,只要遵守本实施意见的有关规定及合作医疗的相关管理办法,履行个人缴费义务,均可参加合作医疗。参加合作医疗必须以当地派出所的户籍为准,以户为单位(包括本县在校学生)自愿参加。

三、参合者的基本权利

3、可接受辖区内新型农村合作医疗机构提供的免费或优惠健康咨询、健康教育、预防保健等卫生服务;

4、在补偿周期内享受规定范围内的医药费补偿;

5、对新型农村合作医疗享有知情权、建议权、选择权和监督权等权利。

四、参合者的义务

6、按时、足额缴纳参合费用。

7、服从新型农村合作医疗管理机构、经办机构及主管部门的管理,遵守有关规章制度。

8、配合合作医疗服务机构做好医疗、预防、保健工作。

9、保管好自己的《合作医疗证》,不准转借他人。若将《合作医疗证》转借他人就诊的取消其参合资格。

五、基金的筹集

10、基金筹集推行“三级筹资、统一管理”的办法,即中央财政人均补助20元、地方财政人均补助20元(省财政17元县财政3元)、农民个人交纳10元。

11、个人缴费时间为1月25日前,以乡镇为单位将参加对象的名单和金额逐级核实、汇总上报县合管办和县财政局专户存储。

12、农村的低保户、五保户由民政部门严格按有关标准确定并公示后,其个人缴费部分由县民政局从贫困医疗救助基金中划拨财政合作医疗基金专户。

13、有条件的村集体经济对参加合作医疗的农民给予适当扶持,鼓励社会各界对弱势群体给予捐资补助。

14、农民参合基金筹集的具体工作由各乡镇、村负责。

六、基金管理

15、参合基金由县财政局和县合管办管理,县财政在国有商业银行设立农村合作医疗基金专户,专款专用,严格实行收支两条线管理,做到银行管钱不管帐,经办机构管帐不管钱,管用分开,封闭运行,严禁侵占挪用。

16、乡镇收缴的参合基金经乡、村核对、汇总后存入财政所指定帐户,由乡镇财政所汇缴到县财政局合作医疗基金专户。

17、合作医疗基金的支出要经县、乡合管办及财政审核后再由银行统一划拨到定点医疗机构,到县以外医疗机构就诊补偿的资金经县合管办及财政审核后由银行划拨垫付单位,确保基金封闭运行。

18、县、乡组织实施合作医疗的一切费用列入同级财政预算,合管办开展工作所需的设备费、业务费、工作经费、办公经费由财政预算解决。不得挤占挪用合作医疗基金(包括利息收入),节余的合作医疗基金滚存使用。

19、各乡镇合管办、村委会及定点医疗机构设立合作医疗公示栏,对辖区内合作医疗基金的补偿情况每季度公示一次,接受参合者、社会和县新型农村合作医疗监督委员会等的监督、审计。

七、基金分配与使用

20、新型农村合作医疗基金分三个部分,即风险基金、住院统筹基金和门诊家庭账户基金(以下简称家庭账户)。从每年的新型农村合作医疗基金总额中按3%提取作为风险储备基金,风险金缴省财政专户存储。住院统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿;农民参合自缴资金为参合农民本人的家庭账户,家庭账户由家庭成员共同使用。家庭账户内的金额可一次性用完。当年结余部分可转入下一年度使用。门诊费用的补偿不得超过家庭账户资金总额。家庭账户积存资金不得充抵下一年度农民参合的自缴经费。

21、计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务,所需经费由政府公共卫生支出解决,不能占用合作医疗基金。

八、补偿

22、补偿周期:补偿周期为一年,启动之前发生的医疗费用不予补偿,规定时间过后当年不再办理中途参合手续。

23、补偿模式:实行“住院统筹+门诊家庭账户+特殊慢性病门诊补偿模式。

24、门诊补偿:参合农民患者门诊医药费累计报销上限为家庭账户所存金额,支付完为止,不计算支付比例。

25、住院补偿:

⑴住院补偿起付线:设立三级起付线,乡(镇)级定点医疗机构为100元,县级定点医疗机构为300元,县外定点医疗机构为1000元,年内患同一种疾病多次住院只计算一次起付线,患同一种疾病连续转院治疗,只计算其中较高级别医院的一次起付线。

⑵住院补偿比例:乡镇级定点医疗机构为60%;县级定点医疗机构为45%;县外定点医疗机构为25%;在计算参合农民的实际补偿金额时,应用可报费用减去起付线金额后,再按规定的补偿比补偿。

⑶住院补偿封顶线:住院补偿封顶线为1.5万元,以年内实际获得补偿金额累计计算。

26、慢性病及大病门诊医药费补偿:

⑴慢性病包括:脑血管病后遗症、重症冠心病、肺源性心脏病、肺结核病、重症糖尿病、肝硬化失代偿期、慢性肾功能衰竭、肿瘤晚期、血液病。

⑵大病包括:恶性肿瘤放和化疗、尿毒症肾透析、脏器移植后服抗排异药。

⑶补偿标准:门诊慢病及大病补偿必需是参合患者将家庭账户全部用完后购药才能给予补偿,医药费支付标准:起付线为1.000元,报销比例30%。年个人累计支付封顶线为5.000元。肺结核病补偿标准:起付线为500元,报销比例40%,年个人支付封顶线为5.000元。期间如住院治疗,医药费按住院的补偿方式给予补偿,补偿医药费总金额不得超过封顶线15.000元。

27、单病种定额补偿:对诊断清晰的单纯性阑尾炎手术、疝气手术、卵巢囊肿手术、宫外孕手术等四种外、妇科疾病列为单病种。补偿标准为:400元。

28、其他:

⑴参合农民在定点医疗机构住院分娩定额补偿100元,剖宫产补偿200元,产科并发症和合并症按住院补偿标准执行。

⑵对参加了商业保险的参合农民,出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时,参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续,合管办使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章和财务章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。

⑶参合农民急诊在门诊检查后随即住院,当日门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围,在住院期间因病情需要,到上级医院进行检查,其发生的检查费用按在检查医院级别对应的补偿比例计算,并列入补偿范围。

⑷在县外定点医疗机构就诊的患者,对其费用进行补偿时,对超出《目录》外用药所产生的费用,可报销其产生费用的10%,但报销的总费用不能超过封顶线。

九、补偿程序、范围

29、补偿程序:

⑴门诊患者在规定的支付时间内,凭《合作医疗证》复写处方、合法医药费票据,到本乡镇卫生院办理门诊医药费补偿。

⑵参合农民在县、乡定点医疗机构住院实行医疗费用直补,即参合农民在定点医疗机构住院治疗,由定点医疗机构对其发生的医疗费用按《实施意见》进行初审并直接向参合农民垫付应补偿的金额之后,上报县新型农村合作医疗管理办公室审核审批。

⑶参合农民在县外定点医疗机构住院或因急诊就近就医及在外地打工住院所产生的医药费用,出院后携相关补偿资料到县合管办办理补偿。

⑷门诊慢病患者的确定,需有县级以上医疗机构的诊断和在县级定点医疗机构建立的《新农合慢性病患者门诊病志》。需到县外定点医疗机构就诊和用药的,要经县合管办进行审批。

⑸患慢性疾病及大病的参合农民,办理医药费补偿时,需持县级以上定点医疗机构的诊断和在县级定点医疗机构建立的《新农合慢性病、大病患者门诊病志》。定点医疗机构门诊医药费收据、复写处方或清单、《新型农村合作医疗证》、身份证或户口复印件、周期年末到县合管办办理医药费补偿。

⑹参合农民在县内定点医疗机构就医不须办理转诊手续,实行一证通;到县外就医需由县级医院出具转诊单;县外就医及因急诊就近就医和在外地务工参合农民患病在当地住院治疗,需在7个工作日内通知县合管办备案,否则不给予补偿。

⑺参合农民住院医疗费用补偿需审核的材料为:合作医疗证(原件审核后复印存底)、身份证(原件审核后复印存底)、或户口本(原件审核后复印存底)、转院证明、有效住院发票、费用清单、病历(包括:首页“注明初步诊断、确定诊断、病案号、联系地址、电话”,医嘱单,护理记录,出院小结)。外伤患者需由所在村村委会出具证明,注明外伤是如何引起的,证明人签字,村委会主任签字,加盖村委会公章。

⑻在县外因急诊住院治疗的,在度过危险期(原则上不超过一周)后,应及时转入县内公立医院诊治。

30、就医范围:

⑴县内各定点医疗机构。即:县人民医院、县中医院、县肛肠医院、县妇幼保健院、县结核病防治所、各乡镇卫生院、定点村级卫生所(仅限门诊就医)。

⑵县外省、市三级公立医院。即:黑龙江省医院、黑龙江省第二医院、黑龙江省第三医院、黑龙江省第四医院、黑龙江省眼科医院、黑龙江省中医院(省中医研究所)、哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、哈尔滨医科大学附属第三医院、哈尔滨医科大学附属第四医院、哈尔滨医科大学附属第五医院、黑龙江省中医药大学附属第一医院、中国人民解放军第二一一医院、牡丹江市心血管病医院、黑龙江省农垦总局总医院、省农垦红兴隆分局中心医院、省农垦宝泉岭分局中心医院、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院、哈尔滨市儿童医院、哈尔滨市传染病院、哈尔滨市胸科医院、哈尔滨市精神病医院、哈尔滨市中医院、哈尔滨市第一医院、哈尔滨市第三医院、哈尔滨市第五医院。

⑶因急诊就近就医的医疗机构。

31、下列情形不予补偿:

⑴超出《黑龙江省新型农村合作医疗补偿基本药物目录》范围的药品费用。

⑵未经批准,到非指定医疗机构住院发生的费用。住院患者挂床所发生的医疗费用。

⑶不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据,不能按规定取得相关报销资料的医药费用。

⑷因交通肇事或其他责任事故造成伤害的医药费用;因吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的医药费用;因自杀、自残、酗酒、工伤、服毒、集体食物中毒、职业病等原因发生的医药费用。

⑸就诊或转诊的交通费、急救车费;住院期间病房内除床位费以外的其他服务设施费用,以及损坏公物的赔偿费;住院期间的膳食费、陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用;文娱活动费以及其他生活服务费用。

⑹、近视眼矫正。

⑺各种美容、健美项目以及功能性整容、矫形手术等费用。

⑻各种减肥、增高、增胖、保健、按摩、检查和治疗器械的费用。

⑼假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。

⑽因医疗事故所发生的医药费用。

⑾婚前未做健康检查,导致新生儿患先天性疾病治疗所需费用;非住院分娩的患者产生疾病及新生儿疾病所发生的医药费;不孕症诊治所发生的医药费。

⑿临床用血(输血费除外)所发生的费用。

十、定点医疗机构的管理

32、定点医疗机构的评审、认定程序是:先由医疗机构向县合管办提出申请,县合管办按照省卫生厅颁布的设置标准,根据中西医结合、专科和综合医疗机构兼顾以及方便农民就医的原则进行评审。对评审合格者由县合管办颁发定点医疗机构资格证书和牌匾。

33、定点医疗机构必须有专人负责合作医疗工作,定期张榜公布合作医疗资金兑付情况,接受群众监督。严格执行合作医疗的有关规定,制订本单位有关合作医疗管理的相关制度,提高医护人员的素质和服务质量。

34、县合管办制定《通河县新型农村合作医疗工作目标管理考核细则》,并对其工作进行考核、奖惩。定点医疗机构有下列行为之一的,县合管办视其情节轻重给予通报批评、扣除10%以内的补偿基金、直至取消其合作医疗定点医疗机构资格。对违规经办人员、医务人员按人事管理权限由主管部门视其情节给予行政处分或解聘或低聘专业技术职务或取消乡村医生资格。

⑴诊治、补偿时不按合作医疗规定办理,将非医疗项目或费用记入合作医疗补偿帐内的。

⑵弄虚作假,造假病历、开假处方、假收据或将应由个人自付的医药费用记入合作医疗补偿帐内的。

⑶不严格执行基本医疗诊疗目录、药品目录,超标准收费、超范围特殊检查,违反合作医疗用药规定,乱开处方、乱开医嘱、开大处方、开人情方的。

⑷将不符合入院的病人入院治疗、增加病人住院时间,采用病人挂名住院、做假病历、分段计帐等方式增加合作医疗资金支出的。

35、全县各定点医疗机构用药应严格执行药品统一招标、配送的有关规定和价格。乡村必须实行一体化管理,药品同质同价。定点医疗机构用药(材料)必须遵守以下基本原则:有国产的就不用(购)进口的;能用低廉的就不用(购)昂贵的;能用传统制剂的就不用新药制剂;能单用的就不联用;能不用的就不用。

十一、监督、审计

36、完善合作医疗资金监督检查制度。县新型农村合作医疗监督委员会负责检查监督新型农村合作医疗基金管理情况;对新型农村合作医疗基金的筹集、管理和使用,每半年检查一次,并将检查结果进行通报;检查监督农村五保户、特困户及贫困农民家庭参合情况;加强新型农村合作医疗基金的审计监督;接受群众的举报和投诉,负责参合农民报销费用纠纷的仲裁工作;负责查处新型农村合作医疗实施过程中的违规违纪行为。

37、健全新型农村合作医疗门诊补偿、住院补偿公示制度,接受群众的监督。乡镇合管办每月向县合管办报送资金的收支、使用情况明细表,每季度张榜公布本辖区内参合农民住院补偿情况;村卫生所每月公布一次本村门诊补偿情况。

38、县、乡镇合管办、定点医疗机构必须设立举报箱及投诉电话,接受群众的监督,保证参加新型农村合作医疗农民的参与权、知情权和监督权。对举报情况查证核实的,给予适当奖励。

39、参合人员有下列行为之一者,除向其追回已补偿的医疗费用外,视其情节轻重给予批评;构成犯罪的,移交司法机关处理。

⑴将本人医疗证转借给他人就诊的。

⑵开虚假医药费收据、处方,冒领新型农村合作医疗补偿基金的。

⑶因本人原因,不遵守新型农村合作医疗有关规定,造成医疗费用不能补偿而无理取闹的。

⑷私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。

⑸利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。

⑹其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

40、县、乡镇合管办工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,对其进行通报批评,并责令限期整改。拒不整改或整改无效的,调离工作岗位,并给予相应的党政纪处分;导致新型农村合作医疗基金损失的,除追回所损失的资金外,并予以相应的经济处罚;触犯法律的,移交司法机关处理。

⑴对患者或家属服务态度差、工作效率低的。

⑵故意刁难、克扣患者或其家属,接受患者或其家属吃请、礼金或礼物的。

⑶违反新型农村合作医疗有关规定为参合人员报销医药费的。

⑷利用工作之便造假,造成新型农村合作医疗基金损失的。

⑸对合作医疗工作监督管理不力,违规行为时常发生的。

十二、其他事项

41、本实施意见试行期一年。

42、本实施意见由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。

43、本实施意见自1月1日起施行。原《通河县新型农村合作医疗制度试行办法》同时废止。

 

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