2014年新农村医疗实施办法|

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一、资金筹集

(一)进一步提高筹资标准,完善缴费政策。

2014年新农合筹资标准提高到每人每年410元。参合人员个人缴费水平由每人每年70元提高到90元;各级财政对新农合的补助标准从每人每年280元提高到320元。农村低保对象、五保供养对象(含农村孤儿)参合的个人缴费部分,由民政部门全额代缴;低收入家庭中的重病患者及60周岁以上人员参合的个人缴费部分,由民政部门按每人每年30元予以代缴。

(二)参合人员范围的界定。

1.凡具有县域内农村户口、长期居住在县域内且没有参加其它基本医保的外省农民(农村户口)均可纳入新农合保障对象。户籍为本省外县的农民(与我县参合农民有法定婚姻关系除外)、城镇职工、城镇居民(农转非人员、乡镇企业职工、失地农民除外)不列入参合对象,重复参合无效,不予报销。本县农民按照户籍所在村(屯)参合,外省农民按照实际居住地参合。参合家庭必须按照户口簿整户(有城镇职工、城镇居民医保人员除外)在户籍所在村(屯)参合。不整户、不在户籍所在村(屯)参合的,该户家庭所有人员参合无效。启动后,无效参合人员个人参合资金不予退还,留存基金帐户,不能享受新农合待遇。

2.年度内出生的新生儿(2014年1月1日-12月31日出生)免费参合,在出生年度内发生的住院医药费,随其母亲(或父亲)一人账户予以补偿。

(三)参合资金收缴程序。

1.在各乡(镇)政府的统一部署下,各村(屯)筹资小组以村(屯)为单位,按户发放2014年新农合政策告知书,并在签收单上签字。查验参合家庭户口薄、参合人员身份证(二代)、合作医疗证,整户收缴个人参合资金,出据财政缴费专用票据。登记参合登记表,填写合作医疗证缴费记录,加盖筹资人员印鉴。缴费票据一式四联,按照要求分别装订。一联存根交县合管办,二联收据交参合人员妥善保存,三联交乡镇卫生院进行信息录入,四联乡(镇)政府留存备查。缴费专用票据由乡(镇)财政所负责领取,加盖新农合缴费专用章后按照计划数发到各村(屯)筹资工作小组,筹资结束后,财政所需将剩余票据和专用票据使用情况汇总表一同交县合管办。民政助理负责将各村(屯)民政全额代缴和部分资助人员详实名单提供给各村(屯)筹资小组,并在参合登记表中注明,同时上报县合管办。各乡(镇)及时将收缴资金全额存入基金专户,并复印存款凭证,留存备查。

2.各乡镇政府必须确保辖区内农民应保尽保,完成乡村人口(统计年鉴)95%以上的参合率。缴费截止时间定于年12月26日,逾期不再办理,运行期间不退不补。缴费结束后,确认参合人数、户数、登记人数、入户资金完全相符后,填报汇总表,并及时将参合资料移交本乡(镇)定点医疗机构进行参合信息录入,确保在年12月31日前完成录入工作,录入参合信息必须与参合登记原始资料一致。因参合把关不严、政策告知不到位、参合信息登记不准确而导致的影响参合患者就诊报销事宜由乡(镇)政府承担责任;因省新农合信息平台中参合信息录入不准确而导致的影响参合患者就诊报销事宜,由定点医疗机构承担责任。

3.财政部门负责收缴资金的管理,各村(屯)每天必须将当日收缴资金存到乡镇财政所,由财政所及时存入县新农合基金财政专户(开户地点:县农村信用合作联社营业部,开户名称:县农村合作医疗基金财政专户,开户帐号:,任何单位和个人不得滞留、挤占、挪用,确保参合资金安全。县财政配套资金在5月底前足额落实到位。

4.民政部门负责落实农村低保对象、五保供养对象(含农村孤儿)、低收入家庭中的重病患者及60周岁以上老年人的个人参合资金,确保100%参合。

二、补偿方案

(一)基金分配。

新农合基金主要包括住院统筹基金(含大病保险金)、门诊统筹基金(含一般诊疗费)和风险基金。2014年,继续按人均10元标准提取风险基金,上缴省新农合风险基金专户管理;根据上一年度大病保险基金结余情况,按照人均50元标准提取大病保险基金。余下基金按照80%和20%的比例核定住院统筹基金和门诊统筹基金。

(二)补偿模式。

2014年按照门诊统筹+住院统筹+大病保险(城乡居民大病保险)模式补偿。

(三)门诊补偿。

1.普通门诊补偿(限于乡镇、村两级定点医疗机构)。

普通门诊统筹累计补偿总封顶线为215元(含一般诊疗费)。参合患者在参合所在乡(镇)定点医疗机构门诊就诊,报销补偿比例为55%,封顶线为165元;纳入定点的村卫生室必须实行一体化管理、实施国家基本药物制度和统一信息化联网后,具体实施新农合补偿。普通门诊统筹可结合一般诊疗费补偿,实行总额预付,超支不补。

2.常见慢性病门诊补偿(限于乡镇定点医疗机构)。

纳入新农合常见慢性病病种为40种(附表1)。按照可补偿药费的60%比例报销,封顶线为6500元。报销仅限于直接用于治疗该慢病的目录内药品,一次开药不得超过一个月剂量。经县合管办审批建立慢性病就诊卡后,在参合所在地乡镇定点医疗机构开药报销。建卡时间:上半年1月5日至1月20日,下半年7月5日至7月20日;报销时间:上半年6月1日至6月10日,下半年12月1日至12月10日。

其中,慢性肾功能不全(终末肾病)门诊血液透析治疗,实行按次定额补助。县级新农合定点医疗机构门诊血液透析,每次限价不超过360元,新农合定额补偿280元,民政对低保、五保、重点优抚对象(不含1-6级伤残军人)等救助对象每次救助80元,患者零自付,其他患者自付80元。省(市)级新农合定点医疗机构门诊血液透析,每次限价不超过400元,新农合定额补偿280元,民政对低保、五保、重点优抚对象(不含1-6级伤残军人)等救助对象每次救助80元,患者自付40元,其他患者自付120元。慢性肾功能不全(终末肾病)门诊血液透析治疗每周不超过3次,超出次数新农合不予补偿。门诊腹膜透析,每袋透析液的较高限价不得超过40元,按照定点医疗机构级别的住院报销比例,年度累加予以报销。

(四)住院补偿。

年度住院补偿累加封顶线15万元。县、乡级定点医疗机构住院使用中医药及中医适宜技术的新农合报销补偿比例,提高5个百分点。实行单病种定额付费的病种,按照本年度相应报销比例核定补助额度和自付额度。

(五)外(转)诊管理。

1.县合管办负责县域外转诊审批。未经转诊审批的在县域外公立定点医疗机构就诊,目录内的医药费用低比例起付段按照相应比例报销,低比例起付段以上医药费按30%比例报销。

2.在县域外发生急诊的参合患者可就近到公立医疗机构就医,但必须在3个工作日内到县合管办办理转诊手续或电话报告、登记备案,逾期不办理转诊手续或未登记备案的患者,按照未转诊审批的补偿比例报销。

3.长期居住外省(以公安部门出具的居住证为准)的参合患者,首诊必须在居住地的县及县以下新农合定点医疗机构(公立)就诊,实行逐级转诊。在住院3个工作日内电话报告县合管办登记备案,经确认后,按照省级补偿比例报销。未按规定办理的,新农合不予补偿。外(转)诊患者医药费用1万元以上的,必须见到患者本人并核实就诊医院后,方可报销。

4.长期居住在本省外县的参合患者就诊必须选择在当地公立定点医疗机构,在省、市级医疗机构就诊,需在住院3个工作日内到县合管办办理转诊手续,其它医疗机构可转诊或电话登记备案。在市内居住的参合人员必须在认定的市级定点医疗机构就诊,按照市级标准补偿。在长春市内居住的参合人员必须在省级定点医疗机构就诊,按照省级标准补偿。省内其他地区,属于省级定点医疗机构的,按照省级标准补偿,其它一律按照市级标准补偿。

5.补偿审核时应根据其诊断书、病历等相关资料进行认定,不以急诊挂号作为唯一判定依据。所有外诊参合患者必须于出院一个月内将相关材料递交县合管办,逾期不予办理,按照自动放弃处理。

(六)费用补偿说明。

1.卫生材料和药品:卫生材料继续实行限价纳入报销范围,超过限价标准部分不进入新农合统筹。新的限价标准没出台前,按照《省新农合诊疗项目及卫生材料目录》及原限价标准执行。根据国家基本药物目录(2012年版)及时调整新农合报销药物目录,将基本药物全部纳入新农合报销药物目录,在政策调整前严格按照《省新农合药品目录》、《省抗菌药物临床应用指导原则(2011年)》和《省抗菌药物分级管理目录(2011年)》执行。

2.设有财政专项经费支持的公共卫生项目(如孕产妇专项补助)和享有国家减免费用政策的治疗项目,首先按照财政专项经费补助有关规定和减免政策执行,剩余部分医药费用再按照新农合规定补偿。

3.意外伤害。

(1)对非他人因素发生的意外伤害,如参合人员在家务劳动和日常生活中因个人非故意原因,意外烧烫伤、蜂、蛇等咬伤;因自然灾害等不可抗力如地震、水灾、火灾、雷电等造成的意外伤害,经县合管办核实确认后,按普通疾病予以补偿。

(2)对经核实后仍无法判定伤害原因的意外事故,其目录内的医药费用低比例起付段按照相应比例报销,低比例起付段以上医药费按30%比例报销。首次出院后再住院所发生的与外伤相关的费用,其补偿待遇参照首次住院补偿政策执行。未在规定时间内办理转诊登记的意外事故不予补偿。

(3)凡参合人员因工伤事故、医疗事故、误服药品、集体食物中毒、交通事故、打架斗殴、刑事肇事等有责任方所致外伤;因自身故意如自杀、自伤、自残、醉酒、吸毒、服毒等所致自身伤害;违规违法驾驶使用机动车、农用机械所致外伤;县域外发生的意外事故及其他违背合作医疗政策所发生的全部医药费用,新农合一律不予补偿。

4.其它不予补偿事项。

(1)不符合2014年县参合人员条件、未按规定整户参合以及未在户籍地参合的;其它违背新农合参合及补偿政策的。

(2)使用非正规财政票据或票据复印件报销的;省外医疗机构使用地税票据报销的。

(3)超定点医疗机构许可项目,超能力服务所产生的费用。

(4)冒名顶替所发生的医药费用不予报销,且取消该户家庭全部人员年度内补偿资格。

(5)在县域外民营医疗机构或公立医疗机构的承包住院科室就诊所发生的医药费用一律不予报销。在国外、港澳台医疗机构就诊所发生的医药费用一律不予报销。

(6)就诊患者不按规定及时出具身份证、合作医疗证等有效证件的;不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的医药费用。

(7)使用非《省新农合诊疗项目及卫生材料目录》内的诊疗项目与卫生材料以及物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料;使用非《省新农合药品目录》内的药品和出院带药口服药超过7天以上以及注射药品。

(8)各种美容、非功能性整容、矫形手术;如各种减肥、增高、斜视、视力矫正;各种计划生育手术及其并发症、不孕不育症、性功能障碍治疗等;各种预防、保健性的诊疗项目,如各种疫苗、预防接种及由此引发并发症治疗;疾病普查普治、职业体检等。

(9)其它没有规定到的事项,按照相关政策执行。

三、完善医疗机构管理制度,强化医疗服务监管

认真贯彻落实定点医疗机构相关管理制度,强化对定点医疗机构监管,严格执行定点医疗机构准入和退出制度,严禁营利性医疗机构和承包科室进入定点医疗机构。加大对定点医疗机构违规违纪处罚力度,落实新农合协议医师制度,规范和强化协议管理,进一步完善协议抵押金制度,县合管办每月按新农合应补偿金的90%拨付给定点医疗机构,留存10%补偿金作为风险抵押金,制定定点医疗机构考核方案,年底根据考核结果,按照考核得分比例,拨付留存补偿金。严格控制次均费用增长的幅度,严禁将住院患者费用转移到门诊过费;严格控制目录外药品、耗材费用和诊疗服务项目的费用的比例,乡、县、市、省级定点医疗机构目录外医药费的比例分别不得超出5%、7%、10%、15%,超出部分,合管办与定点医疗机构结算时,直接从抵押金中扣缴,扣没为止。

四、强化新农合基金监管,规范基金使用

坚决贯彻落实新农合基金管理政策,严格执行新农合基金财务会计制度,加强基金监督管理,严格执行审核支付流程和标准,规范岗位设置和职责分工,建立健全内部控制制度和违规责任追究制度,确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。要会同公安、监察、财政、审计等相关部门加强对新农合基金使用和管理的监督检查,对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的单位主要负责人和相关人员要依法严肃追究其相关责任。各新农合定点医疗机构和参合农民采用造假、转借合作医疗证和慢病就诊卡,私开、乱开医疗专用收据等手段骗取新农合基金行为的,一经发现,追回被骗取的全部资金,并处以相应处罚,追究单位领导相应责任,取消定点医疗机构资格,对医务人员取消其执业资格,对参合农民家庭成员视为自动放弃参合资格,年度内不再享受新农合补偿政策,数额较大、情节严重的,移交司法机关处理。

五、积极探索,继续深入推进支付方式改革

按照《关于推进新农合医疗支付方式改革工作的指导意见》精神,探索实施符合实际的新农合支付方式,充分发挥新农合的引导作用,实现对医疗服务行为的约束作用。合理制定基金支出控制目标,实施单病种定额付费制度,有效控制医药费用不合理增长,提高参合农民受益水平,确保基金安全高效运行。

 

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