城乡医疗救助工作细则|

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为进一步规范完善城乡医疗救助制度,根据《自治区人民政府批转自治区民政厅关于建立和完善城乡医疗救助制度意见的知》(政号)、自治区民政厅《关于印发自治区城乡医疗救助工作规程的知》(民政保号)和《市城乡医疗救助工作实施办法》的有关要求和规定,结合我旗实际,特制定本具体实施细则。

一、城乡医疗救助坚持的原则

(一)坚持政府出资救助与社会互助相结合的原则。

(二)坚持公平、公正、公开的原则。

(三)坚持动态管理的原则。

(四)坚持按需施救和量力而行的原则。

二、城乡医疗救助对象及范围

(一)全旗正在享受低保待遇的城乡较低生活保障对象(以下简称城乡低保对象)。

(二)农村五保供养对象。

(三)在乡重点优抚对象:

1、退出现役的残疾军人(不含1—6级伤残军人);

2、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属;

3、在乡复员军人;

4、带病回乡退伍军人(有部队原始医疗证明);

5、参战退役人员。

(四)城乡低收入家庭患大病人员(城乡低收入家庭指家庭月人均收入高于当地城乡较低生活保障标准,但低于当地城乡较低生活保障标准的200%的家庭人员),个人自付医疗费仍有困难且影响家庭基本生活的。

(五)地方政府规定救助的其它特殊困难群众。

(六)有下列情形之一的不属于医疗救助范围:

1、不能提供有效医疗票据(含复印件)或原始诊断证明的;

2、器官移植的费用;

3、跨年度累计的医疗费用或超过年度救助标准的费用;

4、计划生育费用;

5、交肇事、打架斗殴、酗酒和赌博等违法犯罪行为以及自残等行为致伤所发生的医疗费用;

6、整形、美容等非正常疾病所发生的医疗费用;

7、地方政府规定的其他不符合医疗救助范围的医疗费用。

三、城乡医疗救助方式

城乡医疗救助采取日常医疗救助、大病医疗救助、门诊医疗救助和临时医疗救助四种方式。

(一)日常医疗救助

日常医疗救助采取事前救助,在农村牧区要首先为救助对象(不包括城乡医疗救助对象及范围的四、五、六类)代缴其参加新型农村牧区合作医疗的全部费用;在城镇要首先为救助对象(不包括城乡医疗救助对象及范围的四、五、六类)代缴不低于30%的参加城镇居民基本医疗保险费用。

城乡低保对象中的“三无”人员、在乡老复员军人、社会福利机构供养五保对象(含孤老优抚对象)每年每人给予300--800元的日常医疗救助,主要是救助对象为慢性病患者,用于医院(社区卫生服务中心或站)门诊和药店购药。

(二)大病医疗救助

1、城市低保对象中的“三无”人员和农村五保对象患病住院治疗,其医疗费用按城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗规定的报销比例报销后,自付部分由民政部门给予不低于80%的救助。

2、城乡低保对象、在乡重点优抚对象患病住院治疗的。

在农村牧区,对于参加新型农村牧区合作医疗的农村低保对象、在乡重点优抚对象,医疗服务机构应给予适当优惠减免,医疗救助对象患病住院治疗,按新型农村牧区合作医疗规定报销比例报销和剔除各种减负及互助帮困后,其自付医疗费用在医疗救助限额即封顶线(10000元/年),自付部分由民政部门给予不低于65%以上的救助;医疗费用超过规定限额的,自付部分由民政部门给予不低于50%以上的救助,但是全年累计救助总额不得超过10000元。

在城镇,对于参加城镇居民基本医疗保险的城市低保对象,其住院治疗发生的医疗费用在扣除按医疗保险部门规定的报销比例报销和剔除各种减负及互助帮困后,自付部分在民政医疗救助规定限额即封顶线(10000元/年),给予不低于65%以上的救助;自付部分超过民政部门规定限额的,由民政部门给予不低于50%以上的救助,但全年累计救助总额不得超过10000元;对已参加城镇职工基本医疗保险的救助对象患病住院治疗,经城镇未参加城镇居民基本医疗保险的城市低保对象,其住院医疗费用在规定限额的,按不低于65%给予救助;超过规定限额的,按不低于50%给予救助,但全年累计救助总额不得超过10000元;职工基本医疗保险报销后,个人自付部分参照参加居民基本医疗保险的救助对象的救助标准予以救助,但全年累计救助总额不得超过封顶线。

3、城乡低收入家庭患大病、重病住院治疗的人员(低收入人员家庭是指月收入高于当地城乡较低生活保障标准,但低于当地城乡较低生活保障标准的200%的家庭人员,已参加城镇职工基本医疗保险的除外),医疗费用负担困难且影响家庭基本生活,个人自付住院费超过10000元的。

在农村牧区,对于参加新型农村牧区合作医疗的农村低收入家庭人员,医疗救助对象患病住院治疗,按新型农村牧区合作医疗规定报销比例报销和剔除各种减负及互助帮困后,其自付医疗费用在10000元以上,自付部分由民政部门给予不低于50%的救助,但全年累计救助总额不得超过10000元;

在城镇,对于参加城镇居民基本医疗保险的城市低收入家庭人员,其住院治疗发生的医疗费用扣除按医疗保险部门规定的报销比例报销后,自付部分在10000元以上,由民政部门给予不低于50%的救助,但全年累计救助总额不得超过10000元;对未参加城镇居民基本医疗保险的城市低保对象,其住院医疗费用,自付部分在10000元以上的,由民政部门给予不低于50%救助,但全年累计救助总额不得超过10000元。

(二)门诊医疗救助

1、城乡低保对象、农村五保对象、在乡重点优抚对象患慢性病(一般性疾病)门诊治疗的,门诊治疗费用自付部分由民政部门给予不低于40%的救助,但全年累计救助总额不得超过3000元。

2、城乡低收入家庭患慢性病(一般性疾病)门诊治疗的人员(低收入人员家庭是指月收入高于当地城乡较低生活保障标准,但低于当地城乡较低生活保障标准的200%的家庭人员,已参加城镇职工基本医疗保险的除外),医疗费用负担困难且影响家庭基本生活。

救助对象中患有以下疾病,需要长时期维护治疗又不需要住院的重病人员,民政部门要根据基金筹集情况,门诊治疗费用自付部分由民政部门给予不低于30%的救助,但全年累计救助总额不得超过3000元。

(1)患肾功能衰竭(尿毒症)的;

(2)患恶性肿瘤需要放疗化疗的;

(3)患重病肝硬化及并发症,基本丧失劳动能力的;

(4)患再生障碍贫血(白血病);

(5)患糖尿病需要注射胰岛素维持的;

(6)患重症脑血栓、脑出血,基本丧失劳动能力的;

(7)患重症精神疾病,基本丧失劳动能力的;

(8)经旗人民政府审定的其他重大疾病.

(四)临时医疗救助

城乡医疗救助对象,因大病医疗费用过高,造成家庭生活特别困难的,每年给予不超过1000元的医疗救助;全旗每年安排的临时医疗救助资金总额不得超过本地城乡医疗救助基金当年收入的15%。对城乡医疗救助对象中的“三无”人员、丧失劳动能力的重残人员(残疾等级2级以上)和65岁(含65岁)以上老人实施重点救助。根据患者的生活状况,医疗救助比例、救助限额可分别上浮10个百分点和2000元;对城乡医疗救助对象患重大疾病的家庭,医疗费用支出巨大导致家庭生活特别困难的,医疗救助限额可适当放宽。

四、城乡医疗救助的申请审批程序

(一)申请。按照属地管理原则,符合城乡医疗救助条件的对象申请医疗救助,可直接到户籍所在地(街道)办理申请登记手续,填写《城乡医疗救助申请审批表》,同时提交以下证明材料:

1、城乡医疗救助申请书;

2、本人身份证或户口本(查验)及复印件二份;

3、享受社会救助的有效证件(低保证、五保供养证、优抚有关证件等)(查验)及复印件二份;

4、当地医疗救助定点医疗机构(包括、街道卫生院、所,旗医院、旗蒙医医院或三级甲等以上医疗机构)出具的正式医疗收费单据,必要时应提供医疗诊断证明、病历(或复印件);

5、已享受新型农村牧区合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险相关待遇的救助对象,需要提供报销医疗费用的详细单据或证明;

6、民政部门认为需要提供的其他证明材料。

(二)受理及审核。(街道)民政办负责医疗救助申请的受理、审核登记工作。

1、审核申请人的救助资格。验收申请人提交的医疗救助申请及证明材料和发生的医疗费用单据,填写《城乡医疗救助申请审批表》,同时登记备案,填写《城乡医疗救助情况登记表》。

2、核定医疗救助金额,填报《城乡医疗救助申请审批表》,撰写“关于申请审批救助待遇的请示”后上报旗民政局。

(三)审批。旗民政局负责本地区城乡医疗救助申请的审批工作。

1、审核(街道)上报的申请材料和救助金额,签署《城乡医疗救助申请审批表》,填写审批意见;对不符合救助条件的申请人员要写明理由,与原始材料一并退还(街道)经办机构,由经办机构书面知本人。

2、根据审批结果,填写《城乡医疗救助申请审批表》,与有关原始材料一起返回(街道)经办机构存档,旗民政局留存复印件一份归档。以上审核、审批和救助资金发放工作时限按自治区民政厅《关于城乡医疗救助工作规程》要求办理。

五、医疗救助服务机构

日常医疗原则上由社区卫生服务机构和村(嘎查)卫生室担任,大病医疗救助原则上由卫生院和旗县(市、区)级医院承担。城乡医疗救助服务机构由旗民政局牵头,会同卫生和劳动保障部门合理选定,并向社会公布。承担医疗救助服务的医疗机构要张贴就医指南,保证服务质量,方便群众就诊。救助对象持有效证件到定点医疗机构就诊时,视情况可享受适当费用的减免政策。如遇特殊情况需转到上级医疗机构或外地医院治疗的,需要定点医疗服务机构和民政部门同意,治疗终结后可以享受医疗救助待遇。

六、医疗救助基金的筹集和管理

(一)医疗救助基金的筹集。旗级要建立城乡医疗救助的基金,医疗救助基金过财政安排、专项福利彩票公益金、社会捐赠等渠道筹集。具体来源为:

1、中央、自治区下拨的医疗救助基金;

2、市财政和福彩公益金安排的医疗救助基金;

3、旗级财政和福彩公益金安排的医疗救助基金;

4、社会捐赠基金;

5、其他可用于医疗救助的资金。

城乡医疗救助资金筹集的主要渠道为上级补助和市旗级财政安排及本级福彩公益金。原则上本级财政当年预算的城乡医疗救助资金,根据本辖区上年末城乡人口数,分别按每人2元计算安排本级财政预算。旗级上年度本级福彩公益金的5%用于城乡医疗救助。同时,要积极开展社会捐助工作,将部分社会捐赠资金用于城乡医疗救助。财政部门根据民政部门医疗救助情况,适时将医疗救助金拨付到民政部门城乡医疗救助专帐,开展救助工作。

(二)旗级应坚持“量入为出,年度收支平衡”的资金管理原则,对救助对象实施救助。原则上当年筹集的城乡医疗救助资金应全部支出。对当年节余资金超过年度救助资金总量10%的地区,上级将调减下年度医疗救助基金补助额度。

(三)医疗救助资金的支付。用于资助救助对象参加当地新型农村牧区合作医疗和城镇居民基本医疗保险的资金,由旗民政部门核定人数后将资金划拨至新型农村牧区合作医疗基金专户和城镇居民基本医疗保险基金专户,并知新型农村牧区合作医疗经办机构和城镇居民基本医疗保险经办机构为其办理相关手续。

医疗救助对象确因困难支付不了住院费用的,经民政部门同意,由医疗服务机构先垫付规定限额的全部或部分前期医疗资金,经旗民政部门审核后,拨付医疗服务机构。

临时医疗救助资金由民政部门按规定提出支付计划,由旗财政部门审核后拨付民政部门组织发放。

对于在各类民政服务机构中集中供养的民政救助对象,其门诊或住院医疗费用,由救助对象所在民政服务机构先行垫付,并按季度凭医疗收费票据或购药票据与旗民政部门结算,由民政部门将救助资金拨付到民政服务机构。

(四)医疗救助基金的管理。城乡医疗救助资金实行专户储蓄,专帐管理,专款专用。财政部门在财政社保专户建立城乡医疗救助资金专帐,用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务;民政部门设立城乡医疗救助基金救助专帐,用于办理救助资金的核拨、支付和发放业务,并设立城乡医疗救助基金日常救助、大病救助和临时救助明细台帐。

七、组织实施

(一)旗、(街道)和相关部门要加强医疗救助工作的组织领导,提高对城乡医疗救助工作的认识。要把这项工作纳入政府目标考核的重要容,切实加强领导,认真组织实施,并按照救助对象人数配备必要的工作人员,切实把这项患者及城乡困难群众的好事办好,实事办实。

(二)明确责任,全面推进,努力形成齐抓共管的城乡医疗救助工作运行机制。城乡医疗救助工作要在旗政府的统一领导下,由民政部门负责管理并组织实施,各地、各有关部门密切配合,共同抓好落实。

1、各地、各有关部门要站在构建和谐社会和落实科学发展观的高度,切实加强对城乡医疗救助工作的组织领导,充实工作力量,选配工作能力强且有责任心的人员从事医疗救助工作。原则上救助对象超过万人的配备2—3名工作人员,万人以下的配备1—2名工作人员,并落实救助资金,确保救助工作落到实处。

2、民政部门要认真开展调查研究,会同有关部门制定城乡医疗救助政策,加强对城乡医疗救助工作的指导和协调工作,并负责城乡医疗救助制度的组织实施和管理工作。

3、财政部门要会同民政部门研究制定城乡医疗救助资金管理办法,筹集并及时拨付医疗救助资金,安排必要的工作经费。原则上,救助对象超万人的,地方安排的工作经费应不低于6万元,救助对象不足万人的,地方安排工作经费应不低于3万元,确保工作正常运转。

4、卫生部门负责做好救助对象参加新型农村牧区合作医疗的相关工作,加强对医疗机构的监督管理,制定对城乡贫困群众的相关优惠政策,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。

5、劳动保障部门负责做好城镇居民基本医疗保险制度、城镇职工基本医疗保险制度与医疗救助制度的衔接工作,要为城镇困难群众参保和住院治疗提供方便和实惠。

6、审计部门要切实加强对医疗救助资金的审计监督,确保资金安全和合理使用。

7、民政、财政和审计部门要加强对医疗救助资金的监管力度,每年安排不低于2次的联合检查,确保医疗救助资金的按时拨付和合理使用。

(三)完善机制,协调发展,充分做好与相关政策的有效衔接。要从制度、管理和监督层面加强城乡医疗救助制度与其他医疗保障制度的衔接。在农村,医疗救助要充分利用新型农村合作医疗信息平台,形成制度衔接、服务共用、信息共享、结算同步、监管统一的运行机制;在城镇,医疗救助要探索与城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的有机衔接,实现信息共享、服务平台共用、监管统一的工作机制,进而形成各项医疗保障制度相互衔接、互为补充的医疗保障体系。

(四)健全制度,严肃纪律,确保医疗救助工作稳步推进。要采取行之有效的宣传方式,广泛宣传政策。城乡医疗救助基金的筹集、管理和使用情况要定期向社会公布,主动接受审计和社会监督。医疗机构及其医务人员要信守职业道德,提高服务质量。各级医疗机构救助管理及服务机构,要严肃工作纪律,任何机构和人员不得在救助基金中开支工作经费或挪作他用,对违纪、违规、违法行为,要严肃追究当事人和有关责任人的责任,构成犯罪的,要依法追究刑事责任。对骗取医疗救助资金的,当地民政部门必须如数追回,并取消其不少于三年的享受医疗救助的资格。同时,鼓励和支持红十字会和慈善协会等社会团体及个人以各种形式参与医疗救助工作。

 

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