全县乡村医疗监管办法

| 5vy

第一章总则

第一条为加快建立和完善覆盖全县农村居民、以大病统筹为主的新型农村合作医疗(简称新农合)制度,有效减轻参合农民医疗费用负担,不断提高农民的健康保障水平,促进农村经济和社会协调发展,根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》、《市人民政府关于印发市新型农村合作医疗管理办法(试行)的通知》、《市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)的通知》等国家、省、市有关政策规定,结合我县实际,制定本办法。

第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条建立新型农村合作医疗制度应健全管理体制,完善筹资和运行机制,坚持农民自愿参加、多方筹资的原则,坚持以收定支、保障适度、略有结余的原则,坚持让农民得实惠的原则,坚持以人为本、科学发展、政策相对稳定的原则,做到确保农民不吃假药,确保农民用药价格合理,确保农民就近得到医疗服务。

第四条新型农村合作医疗基金是通过参加新农合的农民(简称参合农民)个人缴费、集体扶持和政府资助等多方筹集建立的,用于补助参合农民医疗费用的民办公助社会性基金。基金管理实行县级统筹、集中核算的办法。

第五条全县实行统一管理办法,即统一统筹模式,统一筹资标准,统一门诊和住院统筹分配比例,统一起付线和封顶线,统一药品目录和诊疗目录,统一补偿比例和补偿范围,统一使用计算机软件和微机联网,统一报销程序,统一药品价格和医疗服务价格,较大限度方便参合农民就医和报销,较大限度提高参合农民的保障水平和受益面。

第六条各级人民政府以及与新农合工作有关的部门、单位和个人均应遵守本办法。

第二章组织领导、管理机构与职责

第七条县人民政府负责全县新农合工作的统一领导和组织实施,自觉接受人大、政协的监督。在上级有关部门的指导下,发改、卫生、财政、农业、民政、审计、物价等部门按照职责分工,具体负责对新农合工作的组织管理、监督检查和业务指导。卫生行政部门是新农合工作的主管部门,各级定点医疗机构有责任、有义务为参合农民提供安全方便、质优价廉的医疗服务。

第八条县人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会(简称管委会),由县政府主要领导、分管领导,以及发改、卫生、财政、药监、民政、审计、农业等部门负责人组成,负责全县新农合工作的组织领导、宣传发动、资金筹集、协调调度、管理监督、考核奖惩,以及财政补助资金、同级经办机构工作经费的落实。

新型农村合作医疗管理委员会职责:

县新型农村合作医疗管理委员会负责对全县新农合工作的组织、领导、协调、管理、监督、考核、奖惩等工作,具体包括:

1、组织宣传发动农民,引导农民积极参加新农合;

2、制定新农合发展规划和工作计划;

3、制定新农合实施方案和各项规章制度,包括新农合管理制度、工作制度、补偿制度、基金支付制度、转诊制度以及监督、考核、奖惩制度等;

4、确定农民参加新农合的个人缴费标准,组织收缴农民参合资金;

5、保证合作医疗基金在财政部门指定的代理银行专户储存,确保专账管理、专款专用;

6、检查、监督新农合资金的筹集、使用和管理,保证财政补助资金按时拨付到位,基金封闭运行、收支平衡;

7、协调解决新农合运行中出现的问题,确保合理补偿参合农民的医疗费用;

8、建立新农合信息网络和统计报告制度,检查、督促新农合信息上报工作;

9、进行年度工作总结、考核评价,表彰先进、处理违规行为;

10、审定县、乡、村三级定点医疗机构并对其进行监督管理;

11、定期向同级党委、人大及新农合监督委员会汇报工作,主动接受监督。

县新农合管理委员会下设办公室,主要职责是:

1、负责全县新农合工作的日常业务管理工作;

2、审核、发放合作医疗卡;

3、负责基金的日常业务管理和会计核算工作;

4、审核定点医疗机构医药费用补偿情况;

5、定期公示参合农民大额费用报销及新农合基金使用情况;

6、负责处理信访和投诉,查处各种违规行为;

7、及时统计、汇总、上报各种报表,通报工作信息;

8、定期向县新农合管委会和监督委员会报告基金运行、违规查处等工作情况。

9、完成县新农合管委会和上级业务部门交办的其他工作。

第九条县政府成立由监察、审计、物价等相关部门以及人大代表、政协委员、参合农民代表组成的新型农村合作医疗监督委员会,负责检查监督新农合政策规定、专项资金、费用补偿、定期公示等的落实情况,受理并调查处理群众举报、投诉,反馈监督检查结果。

县新型农村合作医疗监督委员会的主要职责是:

(一)监督新型农村合作医疗统筹资金的收支、使用情况,并对存在的问题提出整改意见;

(二)监督县新型农村合作医疗管理委员会对本办法及其实施细则的贯彻执行情况;

(三)定期开展征询活动,广泛征求参加合作医疗人员对合作医疗工作的意见,督促经办机构不断完善服务内容,提高服务质量。

第十条各乡镇(街道、开发区,下同)也要成立管理委员会和监督委员会,负责本乡镇新农合组织实施和监督检查。

第十一条各级新农合经办机构的工作经费列入同级年度财政预算,不得从合作医疗基金中提取。

第三章参合对象及其权利和义务

第十二条本县范围内登记为农村常住居民(以下简称农民)户籍且不属于城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险参保范围的农村户口人员,皆可自愿以家庭为单位、凭二代身份证和户口本参加本县的新农合。农村户籍的中小学生和学龄前儿童应当随父母参加户籍所在地的新农合。

参加合作医疗的农民身份,要严格按照省政府办公厅《关于全面推开新型农村合作医疗试点工作的通知》和《关于进一步做好被征地农民就业培训和社会保障工作的意见》文件规定来确定,除此之外,一律不予认定。已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险的,不能参加新型农村合作医疗。

第十三条参合农民的基本权利:

1、以家庭为单位自愿参加新农合的权利;

2、接受辖区内新农合定点医疗机构提供基本医疗服务的权利;

3、享受规定范围内的医药费用补偿的权利;

4、享有对新农合工作的知情权、建议权、选择权、监督权和举报投诉等权利;

5、其他应享有的权利。

第十四条参合农民应当履行的义务:

1、以家庭为单位按时、足额缴纳个人参合费用;

2、如实申报、提供家庭成员的基本信息;

3、遵守新农合的有关规章制度和管理规定;

4、妥善保管和使用合作医疗卡,不得转借他人使用;

5、按要求提供就诊和报销所需的各种证件或资料。

第四章基金筹集、使用和管理

第十五条新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制,坚持以家庭为单位筹资、以县为单位统筹。每年筹资一次,第四季度为筹资时间。运行周期为每年的。

第十六条年筹资标准为每人300元,其中,个人缴费标准为每人60元,各级财政对参合农民每人补助240元。以后随着农民经济收入的增长和经济社会的发展,逐步适当提高个人缴费标准和各级财政补助标准。

第十七条乡镇政府具体负责做好参合农民的身份审核登记和个人参合费用的收缴工作,鼓励有条件的乡村集体经济组织对本地新农合给予适当扶持。在取得参合农民个人缴费、集体经济扶持资金等收入时,应对缴款人或单位开具由省财政部门统一印制的新农合专用票据。参合农民个人资金收缴完成后,各乡镇要在规定的时间内将所筹集资金全部上缴至县新农合基金财政专户,且不再接纳本年度要求参合的农民,不再办理中途退出手续。参合农民因户籍迁移至县外的,本年度仍享受原户籍地参合农民的费用补偿待遇。

筹集农民个人参合费用时,必须坚持农民自愿参加的原则,不搞强迫命令,不定过高指标,不得垫付和强行代缴农民个人缴费。有条件的村集体经济或其他组织为农民统一缴纳参合费用的,必须征得农民同意后实施,且事后不得再向农民收取参合费用,否则视为垫资和套取资金行为。

第十八条建立和完善农村医疗救助制度,做好与新农合制度的衔接。按照相关政策规定,对农村五保户、重点优抚对象等特殊群体(凭相关证件)参合的农民,由县政府及民政等相关部门从社会救助资金中代缴全部个人应缴参合费用。农村残疾人(凭残疾证)参合个人缴费部分由县政府从社会救助资金中足额代缴。农村独生子女家庭和合法生育户、双女户、绝育户的参合个人缴费部分由县政府从社会抚养费中足额代缴。对患大病的贫困参合农民进行救助,资助对象名单应进行公示,接受群众监督。

第十九条县新农合基金要在国有商业银行开设新农合财政专用帐户,实行专户存储、收支两条线管理、封闭运行、专款专用,认真执行省财政厅、卫生厅《省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》,规范资金的预算、支付、结算和管理,正确填写会计科目,及时填报财务会计报告,确保基金运行安全。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用、截留、套取合作医疗基金。

第二十条根据以住院统筹为主、兼顾门诊统筹的补偿原则,全县统一实行住院统筹(含慢性病等特殊病种大额门诊)与门诊统筹相结合的运行模式。

新农合基金分为一般统筹基金和风险基金,以县为单位统筹。一般统筹基金主要包括门诊统筹基金、住院统筹基金。住院统筹基金和当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例一般不低于70%,其中当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例不高于3%,累计风险基金保持在当年筹集基金总额的10%。门诊统筹基金(含特殊病种门诊)占当年筹集基金总额的比例一般不高于30%。

第二十一条在规范基金透支风险的前提下,当年资金使用率应控制在当年合作医疗统筹基金总额的85%以上,资金结余部分转入下一年度统筹使用,透支部分由历年结余弥补。运行周期结束年度基金结余超过20%时,应制定大病二次补偿实施方案,报县新农合管委会同意、市新农合领导小组办公室备案后,组织对因患大病住院发生大额医药费用的参合农民进行二次补偿,并做好组织宣传、社会公示等工作,做到公开、公正、公平。

第五章诊疗与费用补偿

第二十二条县新农合管理办公室统一制作《合作医疗卡》,并逐级发放到参合农民手中。参合农民应持本人身份证(或户口本)、《合作医疗卡》到卫生行政部门认定的定点医疗机构就诊。

第二十三条为充分尊重参合农民的意愿和就医选择权,按照简化程序、便民利民的原则,全县范围内实行“一卡通”,全市范围内统一取消转诊,即参合农民凭《合作医疗卡》可自主选择市内任一定点医疗机构住院治疗,不须办理转诊审批手续(中医理疗科病人除外)。各级定点医疗机构不得对参合农民正常跨区域就医设置障碍或加以限制,不得借新农合的名义截留参合患者。

参合农民到市以外的定点医疗机构住院治疗,应在5个工作日内,持《合作医疗卡》、本人有效身份证明以及医院诊断证明等材料到县新农合管理办公室办理转诊手续。

第二十四条参合农民在定点医疗机构就诊发生的医药费用(包括治疗费、药费、检查费、化验费、手术费、住院费等),在规定补偿范围内、按一定比例进行补偿。

第二十五条补偿标准

(一)住院费用补偿

1、报销比例:

①县内一级定点医疗机构住院起付线为200元,报销比例为80%,实施基本药物制度的基本药物报销比例为90%;市内县外一级定点医疗机构报销起付线为200元,报销比例为75%;

②县内二级定点医疗机构住院起付线为500元(含县级卫生行政部门审批的非公立定点医疗机构),住院报销比例为70%;市内县外二级定点医疗机构住院报销起付线为500元,报销比例为60%;

③市级定点医疗机构住院报销起付线为500元,报销比例为50%;

④市外定点医疗机构报销起付线为1000元,报销比例为45%;

各级定点医疗机构每次住院均扣起付线,取消“同一患者在同一家医院住院,只计算一次起付线的”规定。所有住院报销不再分段报销。

2、住院报销封顶线。参合患者当年累计住院报销封顶线为每人12万元。

3、重大疾病报销比例。儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、儿童单纯性唇裂、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、艾滋病机会感染、耐多药肺结核、儿童脑瘫、智障、孤独症等病种的住院报销比例为80%。其中,患有耐多药肺结核、艾滋病机会感染的参合农民,按照病种的管理、诊疗程序在定点医疗机构治疗发生的医药费用,应在扣除各种项目补助、减免及免费使用药品等费用后,新农合按照80%的比例报销。经县新农合管理经办机构批准,在县级及以上定点医院发生的终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、血友病、重性精神疾病、儿童脑瘫、智障、孤独症门诊费用经县新农合管理办公室审核后回本乡镇按照住院报销比例报销。对儿童先天性心脏病和急性白血病在新农合报销80%的基础上医疗救助再按照20%的比例给予补偿,并建立新农合与医疗救助的“一站式”结算服务,方便参合患者及时得到补偿。

4、对参合孕产妇等给予适当补偿。具有我县农村户籍、符合国家有关政策(凭计划生育服务手册或生育证)的参合孕产妇在定点助产机构住院分娩,同时享受农村孕产妇住院分娩专项定额补助和新农合定额补助(符合计划生育政策、但未参加新农合的农村孕产妇只享受农村孕产妇住院分娩补助)。一级及以上定点医疗机构平产给予每人400元定额补偿,符合指征的剖宫产手术给予每人800元定额补偿。单纯性白内障手术参合患者每例定额补助700元。

5、实行母婴共享补偿。符合政策的参合孕妇在当年筹资结束后分娩出生的婴儿视为参合(不须另缴个人费用),当年度享受参合农民的就诊补偿待遇,就诊时应提供其《出生医学证明》复印件,写其母亲的姓名。

(二)门诊费用补偿

1、普通门诊补偿。普通门诊报销比例为50%,报销封顶线为170元/人。原则上普通门诊统筹基金支付范围仅限于乡、村两级医疗卫生机构。

2、特殊大病门诊补偿。参合农民患有特殊重大疾病,经个人提出申请、县级及以上医疗机构确诊、县级经办机构审核认定为特殊重大病种患者,在本市一级及以上定点医疗机构发生的大额门诊治疗费用在门诊统筹基金中列支,起付线为150元,起付线以下不予补偿,起付线以上的补偿比例为60%,当年累计报销封顶线为8000元/人。

特殊门诊重大疾病病种主要有:恶性肿瘤、肺源性心脏病、尿毒症、消化性溃疡、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核、脑出血脑梗塞、系统性红斑狼疮、精神病、前列腺增生、糖尿病、器官移植、颈腰椎病、冠心病、高血压、类风湿、甲亢甲低、慢性肝炎、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头坏死、再生障碍性贫血、白血病、垂体瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、癫痫、重症肌无力、血友病、听力障碍和苯丙酮尿症(其中,苯丙酮尿症不含6周岁以下免费治疗的患病儿童,治疗苯丙酮尿症患儿的特殊专用奶粉、四氢生物喋呤、5-羟色胺、L-美多巴纳入报销范围)等。

第二十六条报销办法

1、全县乡镇及以上定点医疗机构统一实行微机联网、网上审核、即时报销。

2、参合农民(如因外出打工、经商或急危重症)到县以外定点医疗机构(不含本市市级)住院治疗的,先自行垫付住院医药费用,出院后持患者的《合作医疗卡》、身份证或户口本原件及复印件、住院费用专用票据、住院费用明细单、住院病历复印件、诊断证明和出院小结等有关材料(转市外医院的须持转诊单),到本乡镇新合办按相应报销级别医院规定进行审核报销。

第二十七条实行医药费用补偿审核制度。各级经办机构、定点医疗机构及其工作人员应认真履行职责,按照规定做好审核。审核项目和内容主要有:

1、查验《合作医疗卡》、有效身份证明,做到人证相符;

2、诊疗项目和所用药品是否符合规定范围和《用药目录》之内;

3、收费票据、住院病历等有关材料是否真实、相符;

4、医药收费是否符合物价部门规定的收费项目及标准;

5、其他应该审核的事项。

第二十八条不予补偿的项目和范围:

1、参合农民在非定点医疗机构以及定点医疗机构对外出租、承包科室就诊发生的费用;

2、定点医疗机构执业登记注册的诊疗科目以外发生的医药费用;《省新型农村合作医疗基本用药目录(试行)》以外的药品费用;

3、应由政府另行安排专项资金的公共卫生服务项目(如预防接种、婚前医学检查、预防保健、健康教育等)范围内发生的医药费用;

4、输血,各类美容、整形、矫形,减肥、增高,验光配镜、视光矫正、助听器、假肢等非疾病诊疗所发生的费用;

5、挂号费、出诊费、救护车费、空调费、会诊费、陪护费、交通费、自购药品、收费票据中注有“其他”字样的费用以及个人生活用品等费用;

6、因工伤事故、医疗事故、交通事故、违法犯罪、打架斗殴、酗酒自伤、服毒自杀、自伤自残等有明显责任方(或已由责任方赔偿费用)所发生的医药费用;

7、计划生育手术及手术并发症,各种性病等诊疗项目的费用;

8、跨年度2个月内未申请报销补偿的医疗费用;

9、由市级以上卫生行政部门规定的其他不予报销的费用。

第六章定点医疗机构认定和管理

第二十九条确定定点医疗机构的基本原则

(一)方便就医原则。定点医疗机构布局合理,主要在辖区内村、乡(镇)和县级医疗机构中选择,以方便参合农民就医。

(二)功能合理原则。定点医疗机构应包含各级各类医疗机构,做到中医与西医并重,兼顾专科与特色,注重发挥乡、村卫生服务机构的作用,促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源使用效率。

(三)属性平等原则。不分医疗机构的隶属关系,按照属地管理原则,各级各类医疗机构都平等享有申报定点医疗机构的权利,原则上应为非营利性医疗机构。

(四)动态管理原则。建立定点医疗机构准入和退出制度,定点医疗机构准入和退出必须经县新农合办公室初审合格后,报经县新农合管委会批准后实施。

第三十条经县级以上卫生行政部门批准并依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构,具备下列基本标准的,报经县经县新农合管委会批准,可申请为新农合定点医疗机构。

(一)依法取得有效《医疗机构执业许可证》,开展许可范围内的诊疗科目,且至申报日期开业时间一年以上或受到暂停定点资格后半年以上,医疗服务质量和医疗服务态度较好,不发布虚假、违法医疗广告等信息,社会评价较高;

(二)从业卫生技术人员具备相应的执业资格并在本机构内注册相应专业;

(三)遵守国家有关卫生法律、法规、标准,各项医院管理规章制度健全(行政、医疗、财务等),管理规范;

(四)严格执行物价部门规定的医疗服务收费和药品价格政策,执行一日清单制,能为患者出具出院小结、电脑打印的费用清单,以及正规合法的票据;

(五)严格执行新农合有关政策规定以及新农合诊疗项目和报销药物目录,建立与新农合相适应的内部管理制度,成立新农合领导小组及管理办公室,配备专(兼)职工作人员;

(六)乡(镇)级以上医疗机构应装备承担新农合定点医疗服务、符合要求的医院计算机信息管理系统(HIS),并能与新农合信息管理系统实现数据对接;村卫生室必须通过标准化建设达标验收,并自愿接受服从乡村卫生服务一体化管理。

第三十一条凡具备第三十条的基本条件、且自愿承担新农合服务工作任务的医疗机构,均可向县卫生行政部门(新农合管理机构)提出书面申请,填写《新型农村合作医疗定点医疗机构申请表》,并提供下列材料:

(一)《医疗机构执业许可证》和组织机构代码证的副本复印件(加盖单位公章);、

(二)成立医院新农合工作领导组织及管理办公室的文件及管理制度;

(三)主要职能部门、业务科室及诊疗项目;

(四)从业卫生技术人员名单,大中型仪器设备清单;

(五)上一年度医院财务年报表和卫生统计年报表(实行网络直报机构需与直报系统内数字一致),数据必须包括医疗业务收支情况、门诊与住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、门诊次均医疗费用、出院人数、平均住院日、平均每天住院医疗费用)及医院内部实施费用控制情况或单病种限价管理等情况;

(六)遵守新农合管理的承诺书;

(七)县卫生行政部门(新农合管理机构)规定提供的其他材料。

第三十二条县卫生行政部门(新农合管理机构)负责对县、乡、村级医疗机构定点资格评审、认定、公布和考核。县卫生行政部门可委托乡镇卫生院对村级定点医疗机构初审,上报县级卫生行政部门审核、确定。

第三十三条定点医疗机构的审核审批程序:

(一)医疗机构自愿提出申请,向县卫生行政部门(新农合管理机构)递交规定的材料;其中,一体化管理村卫生室应先向所在地乡镇卫生院提出书面申请。

(二)县卫生行政部门(新农合管理机构)自受理定点医疗机构申请之日起20个工作日内,应当组织新农合管理、临床医疗护理、卫生行政管理、财务会计等有关专业人员组成的专家评审组进行现场查看、资料审查与资格评估。

(三)评审符合定点条件的医疗机构,由县卫生行政部门(新农合管理机构)报县新农合管理委员会研究同意后,进行公示、公布,并于10日内报上一级卫生行政部门备案。

第三十四条定点医疗机构实行服务协议管理。县新农合管理委员会办公室必须与本市、县内或邻县区民营医疗机构签订服务协议,共同遵守服务协议。协议内容主要包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、报销费用结算支付方式及医疗费用审核与控制措施等,并明确双方的责任、权利和义务。

市级定点医疗机构服务协议有效期为2年,县内或邻县区民营医疗机构服务协议有效期为1年。协议一方违反协议,对方均有权解除协议,并向社会公布。在有效期满前三个月申请延续服务的,按本办法相关规定办理。逾期不办理或经审查、考评达不到要求的,其定点医疗机构资格自动失效。卫生行政部门可根据协议执行情况考核检查,确定继续签订或取消其定点资格。

第三十五条已签订协议的定点医疗机构由县卫生行政部门向社会公布,挂“新农合定点医疗机构”牌匾。

第三十六条定点医疗机构要成立分管领导为组长,相关职能科室、临床业务科室有关负责同志为成员的医院新农合工作领导小组,设置新农合管理科(室),并配备专(兼)职管理人员,做好新农合相关工作。主要职责有:

(一)依据新农合有关政策规定,制定本院有关新农合的规章制度、操作规范和工作流程,负责对本单位贯彻落实情况进行管理和监督。

(二)负责对就诊参合农民患者身份与有关证件的核实、确认及管理,并在醒目位置设置“请出示合作医疗卡”提示牌,在参合农民住院病历首页加盖“新农合”戳记;接受参合农民的政策咨询,对参合农民及其家属进行相关政策的宣传、解释和说明,介绍医院信息、报销政策及服务流程。

(三)负责组织本单位的医务人员认真学习新农合制度政策及相关规定,加强医德医风教育,督促医务人员,严格执行新农合的有关规定,在诊疗过程中做到因病施治、合理用药、合理检查、合理收费,规范诊疗行为,确保服务质量与医疗安全。

(四)设置“新农合结算窗口”,按规定初审并垫付参合农民的新农合补偿费用,建立住院报销台账,按月汇总并与县新农合管理机构结算,按要求及时、准确地向市、县新农合管理机构报送有关资料及信息报表。

(五)设置新农合宣传栏和公示栏,公示新农合的基本政策、就诊与报销程序、基本药物目录、基本诊疗项目和常用药品价格,并按月将参合人员发生的医疗费用、补助费用等情况向社会公示,公示内容主要包括合作医疗卡号、患者姓名、入院时间、出院时间、住院总费用、补偿金额及监督投诉电话等。

(六)将医院信息管理系统(HIS系统)与新农合信息管理系统的数据对接,对应关系准确无误,实现网上即时结报。

(七)管理新农合有关票据、住院病历等各种原始医疗文书及相关资料,积极配合与支持各级新农合管理机构监督核查。

(八)按照上级有关规定落实对参合农民就医的减免优惠政策,完成新农合管理机构交办的有关工作

第三十七条定点医疗机构为参合农民进行治疗时,要使用《省新型农村合作医疗报销药物目录(试行)》范围内的药品和《省新型农村合作医疗诊疗项目范围》内的项目,要控制目录外用药比例。目录内的药品费用占药品总费用的比例在村级、一级、二级、三级定点医疗机构分别不低于100%、95%、90%和85%。

第三十八条门诊管理

(一)参合农民就诊到乡、村两级定点医疗机构就医时,医务人员必须检查核对参合农民的合作医疗卡和身份证或户口本,确保人、卡相符,杜绝冒名顶替。医务人员如发现冒名就诊等现象,应及时通知县新农合管理机构予以处理。

(二)严格执行卫生部下发的《处方管理办法》。门诊处方用药实行限量或限额管理。单人次门诊处方用药量急诊患者不得超过3日,普通患者不得超过7日,同类药品不得重复开方。

(三)乡、村两级定点医疗机构应建立门诊补偿台账,做到“门诊医疗补偿登记表、合作医疗卡、处方、门诊补偿台账与信息系统自动产生的门诊数据”相对应。

(四)新农合定点村卫生室要严格执行有关规章制度、诊疗技术操作规范,完善各种业务工作记录和财务记录,做到看病有登记、用药有处方,收款有票据、进药有凭据、报销有签字。

第三十九条住院管理

(一)根据执业范围以及自身医疗服务能力,合理收治参合农民。严格验证参合农民身份,在参合农民的住院病历及住院病人一览表上,应标注“新农合”标识,便于管理与核对。严格掌握出入院、治疗、手术指征和标准,不得存在故意延长住院时间、办理“挂床住院”、“小病大治”、“搭车开药”、串换病种、开假处方、伪造住院病历和住院发票、虚开发票等套取新农合基金现象。

(二)严禁超范围、超执业科目开展诊疗活动。要格按照《医疗机构执业许可证》规定的内容开展执业活动,特别是中医科(中医理疗科、腰腿疼科、颈椎病科、康复科、推拿按摩科、针灸科等),不得将科室转让、承包、租赁给外来人员或不具备执业资格的人员。

(三)严格病历书写。严格按照《省病历书写基本规范》和病人的主诉要求,客观、真实、准确地书写病历,严禁篡改、伪造病历。对于外伤病人,首诊医生在患者住院病历中必须真实、详细地记录意外伤害及外伤发生的时间、地点、原因、经过、有无责任人致伤等内容。县外外伤病人住院费用报销时,必须提供全病历及住院费用汇总单,县内参合住院病人可持入院记录在住院单位实行即时结报,但病历首页、入院记录、手术记录、出院记录等材料必须齐全并存档备查。

(四)合理使用药品

1、严格执行《省新型农村合作医疗报销药物目录》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及实施国家基本药物制度有关政策规定,选用安全有效、价格低廉的药物,做到用药与病情相符,用药量与治疗时间相符。

2、因病情需要使用报销药物目录外的药物时,应当告知病人或其家属,签订《目录外药品告知书》,并经其签字同意后方可施行,同时在处方上注明“自费”字样。

3、严格控制出院带药量,一般疾病出院带药不得超过7天用量,慢性疾病不得超过15天用量。

(五)实行费用清单制,方便病人查询及新农合管理机构审核。病人出院时,应出具医药费用总清单、出院小结、收费票据等有关材料,并告知患者自付金额和获得的补偿金额情况。

第四十条全县公立定点医疗机构实行总额预付制,按照上年度月均报销额确定报销总量,控制医疗费用不合理增长。对不合理收治、不合理用药、不合理检查、不合理收费导致的医疗费用,新农合基金不予支付,由定点医疗机构自行承担。

第四十一条县内所有民营医院的住院费用报销级别一律确定为二级。民营医院按照在省药品统一采购平台采购药品量控制报销基金数额,对符合新农合政策的医药费用给予报销,不符合新农合政策的医药费用一律不予报销。

第四十二条参合农民在非新农合定点医疗机构就诊的费用不得纳入新农合基金补偿。未经转诊登记,在省内市外新农合定点医疗机构住院治疗的可按规定补偿比例的60%予以补偿;未经转诊登记,在省外就医和省内非定点医疗机构就医的不予补偿。

第七章考核监督与奖惩

第四十三条县人民政府将新农合工作纳入经济社会发展规划和年度工作计划,纳入县域经济社会发展综合评价指标体系和政府年度综合目标管理,实行年度考核。对在新农合工作中做出显著成绩的单位和个人给予表彰和一定物质奖励。

第四十四条各有关部门要认真履行职责,不断规范基金监管措施,健全各种监管机制,采取行政监督、财政监督、审计监督、民主监督等综合措施,加强对新农合基金管理运行情况的监管。各级经办机构要定期向同级新农合管理委员会和监督委员会汇报基金收支、使用情况。各级定点医疗机构要在明显位置设立公示栏,每月一次公示参合农民医药费用报销情况,接受社会监督。监察、审计、财政、卫生、物价等部门要组成联合审计组,对新农合基金的筹集、管理、使用情况进行全面审计,并将审计结果进行通报。

第四十五条新农合经办机构有下列情形之一的,根据情节轻重,按照《省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》(省人民政府令第235号)和有关规定,对有关单位和责任人,依法依纪追究责任;构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。

1、工作不认真负责或造成较大失误的;

2、贪污、挪用、截留新农合基金或经费的;

3、有垫资行为、弄虚作假骗取新农合基金的;

4、不及时上缴筹集的新农合资金、影响工作开展的;

5、不及时发放《合作医疗卡》,影响参合农民医药费用补偿的;

6、有其他违法、违规、违纪行为的。

第四十六条定点医疗机构有下列情形之一的,根据《省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》(省人民政府令第235号)等有关规定,视情节轻重对定点医疗机构给予警告、罚款、通报批评、限期改正、取消定点医疗机构资格等处理,造成新农合基金损失的,会同财政部门予以追回。对首次违规的定点医疗机构,对医疗机构主要负责人、分管负责人和直接责任人给予警告、记过处分,对定点医疗机构给予通报批评、限期改正;屡教不改,情节严重的,对医疗机构主要负责人、分管负责人和直接责任人给予撤职或降级处分,对违规直接责任人吊销执业资格,构成犯罪的依法移交司法机关处理,对定点医疗机构给予撤销医疗机构新农合定点资格。

(一)未认真查验患者身份或出具虚假证明、伪造医疗文书导致病人以冒名顶替等方式套取新农合基金的;

(二)不遵守诊疗常规,无住院指征而收住院或故意延长出院时间、挂床住院或与患者串通虚拟住院、用药套取新农合基金的;

(三)不严格执行国家物价政策,自设收费项目、擅自提高收费标准、分解项目收费、多(乱)收费或重复检查、重复用药损害病人利益的;

(四)不按规定限量开药及搭车开药、搭车检查的;

(五)使用目录外药品、检查项目未告知病人或未经病人同意;开展大型器械、化验检查无指征或检查阳性率达不到相关指标要求的;

(六)出现重大责任医疗事故,造成严重影响的;

(七)定点医疗机构不履行新农合协议或不接受新农合管理机构监督、检查和考评的;

(八)出现严重违反新农合政策规定、造成新农合基金重大损失或严重不良影响等行为的;

(九)其他违反服务协议和新农合制度有关规定的行为。

第四十七条严禁转让、出借《合作医疗卡》。参合农民如有转让、出借《合作医疗卡》给他人使用的,取消该户当年度的医药费用补偿资格,收回《合作医疗卡》,追回已补偿资金并依法追究相应责任。

第八章附则

第四十八条本办法自起施行。我县原相关规定与本办法不一致的,以本办法规定为准。

本办法与上级文件相冲突或上级下达新文件,按照上级文件执行。

 

上一篇:浅谈工厂外销管理制度明细范本:

下一篇:试用木材防火制度|

相关推荐