【新农合工作安排意见】

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一、合理配置新农合基金,着力实现农民健康保障模式跨越发展

1推进模式跨越。县卫生局、合管局要认真分析研究我县新农合制度运行六年来的做法与成效,不断总结完善住院补偿“治大病”门诊补偿“治小病”健康管理“治未病”这一农民健康保障三维模式,着力实现好新农合保障制度理念和模式由医疗保障向健康保障的跨越式发展。

2合理配置基金。新农合基金继续按照住院基金、门诊基金、体检基金、风险基金进行配置,全部实行统筹管理模式。年参合208080人,筹资标准农民个人30元/人,政府补助200元/人,筹资总额485.84万元,配置住院基金33.28万元,门诊基金44.44万元,体检基金34.54万元,风险基金按当年基金总额3%提留143.58万元。

3测算调整方案。县合管局要根据新农合制度六年运行情况,按照230元/人新的筹资标准,做好补偿方案的测算调整,适度提高住院补偿比例,适度提高门诊补偿标准,提高参合农民受益度扩大受益面,稳步实现中央和省上提出的政策范围内医疗费用报销比例达到0%以上的目标要求。

二、合理调整住院补偿方案,保障农民患者住院补偿“治大病”

新农合住院补偿方案要按照“保基本、惠弱势、防致贫、强中医、惠妇幼”原则进行合理调整,使已经患病需要住院治疗的参合农民受到更加优惠的补偿照顾。

1保基本。新农合住院基金主要用来支持需要住院治疗的农民患者补偿住院费用,制定补偿方案要充分考虑起付线、补偿比、封顶线对农民住院行为和医疗机构服务行为的调节作用,切实保证所有住院患者得到基本补偿保障。要针对部分农民盲目选择省级和省外三甲医院就诊,造成小病大治形成较重负担的问题,适度调高其起付线和补偿比,既调节转诊行为,又保证补偿利益。要针对县级医疗机构部分临床医务人员指导转诊过程中对市级机构的技术优势不熟悉不清楚往往直接指向省级的问题,调整转诊程序,县级医疗机构不再明确指导具体转诊机构,凡需转外的患者,均由合管局核察室负责转诊指导,帮助患者选择治好病少花钱补偿好更方便的转诊路径。

2惠弱势。继续照顾农村五保户,实行取消住院起付线,抬高封顶线的优惠政策,可依据基金增长情况适度提高补偿比例,使农村弱势人群更多地得到新农合制度的照顾。农村独生子女领证户和二女节育户住院患者费用补偿比例适度高于普通农户。

3防致贫。随着政策补助的有效增长,保基本惠弱势的同时,要考虑照顾部分大病致贫患者家庭。县合管局要分析筛选出导致家庭贫困破产的疾病,像儿童白血病、先天性心脏病、恶性肿瘤、终末期肾病、重症精神病需长年住院托管的病人等,与城乡居民医疗救助制度相衔接,提出特殊补偿政策,从花钱较多较易致贫的病种开始,逐步解决特殊大病家庭致贫甚至破产的问题。

4强中医。继续实施推广中医适宜技术和支持使用中医中药的政策,将中医专科医院的起付线比同级综合医院的降低20%中医适宜技术和中药饮片配方、中成药丸散膏丹和注射液、院内制剂纳入补偿范围。定点医疗机构使用《国家基本药物目录》年版)中的中成药、中药饮片、注射液以及国家中医药管理局确定以治疗为目的基层常见多发病种中医药适宜技术推广目录内的中医药适宜技术,为参合农民诊治疾病所产生的费用,分别在门诊和住院统筹资金中给予全额补偿。使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用给予全额补偿。强力支持医疗机构发展中医中药事业,弘扬中华传统文化,运用中医中药辨证施治优势弥补和替代西医的部分不足,积极鼓励农民群众恢复看中医吃中药的良好传统,推进中西医学文化融合治疗方法结合技术优势互补。

5惠妇幼。参合农民育龄妇女县级住院分娩补助在150元的基础上适度提高,与降消项目紧密结合,制定县、乡住院分娩临床路径服务规范,全方位确定服务项目与质量标准,测算定额付费标准,实行农村孕产妇住院分娩定额付费管理,由妇幼保健降消项目补助和新农合补助全额补偿,使农民享受免费住院分娩服务。未参合新生儿允许随母亲办理参合缴费手续,当年享受住院和门诊补偿政策,使农村孩子一出生就享受到新农合政策的照顾。

三、推进门诊统筹补偿试点工作,扩大农民门诊补偿“治小病”受益程度

新农合门诊统筹补偿试点工作,应按照基金增长为前提逐步扩大受益面提高受益度的思路,重点照顾长期服药治疗的慢病人群,兼顾普通门诊费用统筹补偿标准的适度调升。

1重点照顾慢病。扩大慢性非传染性疾病门诊费用补偿病种和人群,适度提高补偿标准,照顾高血压、糖尿病、肾病、重性精神病、风湿类风湿、癌症晚期、强直性脊柱炎、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺心病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、中风后遗症、弛缓性四肢瘫痪、肝硬化、血栓闭塞性脉管炎等慢病患者,支持规范治疗规律用药,有效控制血压、血糖水平,减轻对心、脑、肾、眼等靶器官的损害,防止心脏病、脑卒中等并发症和合并症的发生,开展冬病夏治活动,减缓病情发展,提高慢病人群生活质量,减少住院治疗的机会,减轻医疗消费消费负担。农村独生子女领证户和二女节育户住院患者费用补偿比例适度高于普通农户。

2普惠参合农民。适度增加普通门诊统筹补偿基金,补偿比例要逐步提高到与住院费用实际补偿比持平或略高,按照人均筹资水平继续实行以家庭为单位封顶消费,对定点医疗机构实行总额预算付费制度,确保门诊基金安全。

3支持中医中药。鼓励参合农民运用中医中药治疗常见病多发病,农村中医适宜技术和各类中药费用全额予以补偿。

四、大力实施农民健康管理“治未病”工程,深入推进新农合农民健康保障模式跨越式发展

1合力推进跨越。县卫生局要认真组织实施农村居民健康管理工程,制定年度工作实施方案,协调组织县合管局、疾控中心、妇幼保健院及各乡镇卫生院、村卫生所,把现代健康管理新理念和祖国传统医学“治未病”思想运用于维护促进全县广大农村居民健康的具体服务实践之中,更加深入地落实好对农民健康“体检监测一生、建档记录一生、评估指导一生、教育干预一生,跟踪随访一生”生命全程全息健康保障服务,为农村生产力健康发展保驾护航。

2乡镇主动配合。各乡镇政府要制定本乡镇农民健康管理工程年度实施方案,组织本乡镇卫生院、所和村委会,相互配合通力协作,全面落实本乡镇农民健康管理健康体检、健康建档、评估指导、教育干预、跟踪随访各项服务,提高农民健康水平。

3开发档案效益。县合管局要继续做好建立农村居民健康档案试点工作,采取随机抽村抽社入户核对信息的方法,对年各乡镇建立的农村居民健康档案要进行一次全面验收。承担建档任务的乡镇卫生院要高度重视此项工作,经验收合格的档案要尽快实施甘肃省城乡居民健康档案管理系统录入工作,争取在9月底前完成。凡验收不合格的档案均不得录入系统,并不予拨付本乡镇相关工作补助经费,且必须组织乡、村卫生人员进行入户核对,全面纠正错误信息,5月下旬接受再次验收,验收合格后再许录入信息,并按程序拨核相关工作经费。信息录入工作完成后,县合管局要负责衔接邀请有资质的医学院校相关专业机构和专家,对农村居民健康档案信息进行全面统计分析研究,争取年内拿出《县农村居民健康档案信息分析研究报告》或相关专题报告,为政府农村卫生决策提供科学依据。此项研究相关工作经费由财政局安排解决。

4做好五项服务。县合管局要按照农村居民每三年体检一次的思路,合理安排参合农民健康体检基金,支持农村公共卫生服务均等化发展,保证农村老年人、妇女、儿童、劳动力人群三年享受一轮体检服务,持续采集健康信息,持续监测健康状态。随着基层医疗卫生机构药品零差率制度的实施,将原体检收费标准优惠40%政策调整为20%并适度提高体检补偿标准。

健康管理定点机构要以“扩大农村健康人群缩小农村疾病人群”为目标,切实转变服务理念和方式,主动管理农民健康,提升农民健康水平,提高农民生活质量,减轻农民医疗消费负担。要扎扎实实地为参合农民全面提供健康信息采集门诊检查、健康建档、健康评估指导、健康教育干预和疾病跟踪随访五项服务,不断提高服务水准。

建立健全良好运行包村责任医师制度,全面掌握各村农民健康状态,明确农民健康管理服务目标;合理配置健康体检套餐,公布体检流程,扎实做好健康体检服务,全面客观准确及时地填写《农民健康信息采集动态记录》表格;对农民个体和群体的健康进行全面的监测、分析、评估,形成《农民健康评估指导方案报告》提供合理的健康咨询和指导;扎实做好主要慢性非传染性疾病人群的跟踪随访干预服务,紧密结合慢病门诊补偿政策的落实,指导患者规范治疗规律用药,预防控制并发症、合并症的发生,有效提高各类慢病患者的生活质量;县广电局、合管局、疾控中心、妇幼保健院及各乡镇卫生院要按照各自职能特点,以健康条为重点内容,运用电视、新农村资讯、手册、传单、入村入社媒体播放、集中宣讲等适用方式,扎实开展健康教育工作,广泛普及健康科普知识,提高农民健康意识、基本健康素养和健康管理能力,转变不良生活方式,提升群体健康水平。

5升级信息系统。县合管局要按照省卫生厅的要求,认真研究提出健康档案信息系统功能升级需求,提升健康档案与居民健康管理信息化水平。要把城乡居民健康档案管理信息系统,建成一个即符合国家规范要求又符合农村健康需求,即有健康档案电子化功能,又有健康评估指导报告、跟踪随访提示、记录、全程分析、健康教育干预规划、内容、实施效果评价、社区人群健康综合评估等功能的健康管理系统。为下一步实现新农合管理系统、乡村医疗机构管理HIS系统、居民健康管理系统三个系统对接,形成政府卫生管理信息系统建好基础平台。

五、强化定点医疗机构监管措施,提高服务质量控制医疗费用提升基金效益

1执行《服务合同》严格审核监控。依照《服务合同》约定,对定点医疗机构的住院、门诊和健康体检费用报销资料进行严格审核,逐月及时反馈审核中发现的不合理问题。继续落实总额控制、平均住院费用控制、自费费用比例和住院天数控制制度,对定点医疗机构住院费用的重点指标进行月监测、月反馈、月整改制度。严格执行定点医疗机构准入退出制度,实行动态管理。

2实施在线监控,开展现场督查。利用新农合管理信息平台,实施网络在线监控,及时观察参合农民住院和门诊就医情况,及时汇总费用报销情况,定期分析基金运行情况。结合在线监控,深入现场开展定期和随机督查,重点落实十查十防”制度,加大督查力度和频次,年内查房市级不少于次,县级不少于24次,乡级不少于次。乡镇合管办和卫生院要加强对村卫生所的监督管理,规范服务行为,提高服务质量。

3即时结报直补,方便农民群众。定点医疗机构要严格执行“一站式”垫付直报制度,及时登记住院患者信息,认真核对参合身份,准确核定补偿范围,严格执行补偿标准,严格把好住院指征关,杜绝虚挂床位住院、门诊转住院和放宽指征住院行为。

4落实公开公示,接受群众监督。合管局要及时公布合作医疗补偿政策、补偿标准及补偿程序,定期向社会公示合作医疗基金的收支使用情况。乡(镇)政府和村委会要每月在乡(镇)政务公开栏、村务公开栏公示辖区内参合农民补偿情况。各定点医疗机构要在农民就医时实行一日清单和补偿签名告知制度,每月将补偿情况进行公示,接受社会监督和群众监督,确保基金使用的公开性、公正性。

5运行封闭机制,确保基金安全。持续强化“财政专帐管基金,银行专户控基金,合管审核报基金,财政复审拨基金,审计监督保基金”新农合基金监管运行机制,确保基金安全封闭运行。县审计局要安排完成新农合基金年度审计工作,并予公开审计结果。各乡镇政府、财政、卫生、合管、农行要严格执行新农合基金管理办法和基金财务核算制度,从基金筹集、上解、管理、使用等各个环节确保新农合基金安全、公正、合理、效益。

强化管理培训,提升服务能力。县合管局要不断加强对乡(镇)主管领导、乡合管办工作人员、定点医疗机构负责人、合管科主任、健康管理科工作人员的培训工作。要通过管理知识和业务知识的培训,努力提高管理水平和业务能力,发挥好对本乡镇定点医疗机构的就近监管作用,严格覆行住院审批、查房工作,认真做好住院、门诊、健康体检费用初审工作,切实把好医疗机构监管第一关。要重点强化服务理念培训、服务能力培训和农村卫生人员的职业发展方向培训,帮助尽快适应新医改的对基层卫生机构和卫生人员的新要求,使服务理念由“以病人为中心”向“以人的健康为中心”转变,服务方式由被动式服务向主动式服务转变,为我县新农合制度的健康发展夯实管理基础、理念基础、服务基础。

建设乡村HIS完善系统功能。尽快实施乡、村定点医疗机构HIS管理系统建设,通过实现门诊服务、住院服务、辅助检查、药品入出库与药房零售、划价与收费、处方病历电子化、财务核算、各项统计等业务的全方位信息化管理,规范各项业务流程,提升乡村定点医疗机构的内部管理效能,提升新农合医疗机构监管品位。

8完善一卡通管理,拓展一卡通服务。合管局要按照省合管中心新农合“一卡通”试点项目工作的安排部署,与农行密切配合通力协作,扩展金穗惠农服务点,今年争取使金穗惠农服务点达到235个,覆盖率达到92%实现基本覆盖乡村的目标。完成剩余部分开卡信息核对和写卡发卡工作。完善“一卡通”管理工作,实现住院费用补偿、门诊费用补偿、体检费用补偿、健康管理服务、健康档案查询及各项服务监督“六大功能”积极衔接农行省分行开发通过转账电话刷卡交纳门诊自付费用信息与新农合省级平台接口传输功能,制约医疗机构不规范行为的同时,较大程度的为参合农民提供便捷程序,进一步提升新农合科学化、规范化和精细化管理品位。

9预付周转资金,支持正常运行。支持定点医疗机构收支两条线管理改革的推行,试行预付周转金制度。按照各定点医疗机构上年度住院补偿费用月平均数,向各定点医疗机构预拨2个月的周转金,用于参合人员住院费用补偿垫付,保证参合农民住院费用实时结算和转外就医住院补偿资金及时领取,保证医疗机构收入按财政局要求及时上解。

10改革支付方式,控制医疗费用。按照《县新农合支付方式改革实施方案(试行)实行总额预算付费、按病种付费和按项目付费三种方式相结合的混合模式,严格实行单病种定额管理。定点医疗机构要每月统计例均住院费用、例均住院天数、自费费用比例、实际补偿比例等指标,密切观察医疗服务成本、服务质量效率、农民满意度等动态变化情况,对相关指标的变化情况及时、科学、合理的进行分析。合管局要加强监测,每月对各项统计指标进行汇总分析比较,及时解决突出问题。每季度召开一次新农合专家组专题讨论会,对运行过程中出现的相关问题及各项指标的变化情况进行分析,合理调整单病种补偿定额,逐步完善新农合支付方式。通过支付方式的改革,促进医疗机构规范医疗服务行为,提高服务质量,降低成本增加效益,合理控制医疗费用,减轻农民消费负担,提高基金使用效益。

简化转诊程序,指导合理转诊。县合管局要按照“看好病、少花钱、多补偿、少跑路、更方便”服务理念指导参合患者逐级转诊。因病情需要、医疗机构诊疗技术和设备所限、无条件开展的手术治疗和非手术治疗的患者,凡市内定点医疗机构能够治疗的不再办理转诊指导备案手续直接就医治疗;凡需直接由县级转往省级或省外住院治疗的由医疗机构填写《县新农合患者转诊指导备案表》指导患者家属到合管局,由合管局转诊指导工作人员通过咨询后确定就诊医院,办理转诊指导登记备案手续;由市级转往省级或省外的由医疗机构填写《县新农合患者转诊指导备案表》交由患者家属发送电子扫描文件到县合管局办理转诊指导备案手续。凡未办理转诊转院手续直接到县外医疗机构住院的允许按同级别医疗机构补偿政策降低10%补偿比例予以补偿(如按保底比例补偿,则保底比例降低10%

控制例均费用,减轻医疗负担。随着卫生改革工作的深入推进,县政府落实了县级医疗机构床位补助翻番、中医床位补助增加、乡镇卫生院人员工资全额供给、公共卫生服务补助经费等支持政策,目的就是为了通过政府责任的落实提升卫生事业的公益性质,逐步解决医疗机构追求经济利益较大化加重城乡居民医疗消费负担的问题。因此,各级定点医疗机构必须要有清醒的认识,切实加强次均门诊费用和例均住院费用控制,积极试行临床路径管理,强化内部运行成本核算,实施精细化管理,对于次均门诊费用、平均处方负担额、例均住院费用、例均住院天数、患者自费费用比例的指标逐月监测分析,必须拿出降低居民医疗消费负担的具体成效。县合管局必须依照《服务合同》约定,对例均住院费用、例均住院天数、患者自费费用比例不合理增长的医疗机构实施相应处理。

六、深入落实新农合政策宣教措施,全力落实年农民参合筹资任务

1广泛开展宣教,覆盖村社农户。各乡镇政府、卫生局、广电局、合管局及定点医疗机构要发挥各自职能,充分利用《新农村咨询》会议培训、制作播放专题片、发放宣传资料、入户宣传、专栏刊出、书写墙体标语等形式深入持续地开展宣教活动,使新农合补偿政策、规章制度、受益成效、办事程序等重点内容入村、入社、入户,做到家喻户晓,反复强化参合农民的健康风险意识、自我管理意识、互助共济意识。

2搞好筹资服务,完成筹资任务。县财政局要负责组织做好农民参合筹资工作,各乡镇政府要按期完成本乡镇筹资任务。年度农民个人缴费标准仍为每人30元,参合对象仍为户籍在农村的全部农村居民。收缴原则为“整户参合、户不漏人”收缴时间自即日至月31日。收缴目标以年度县统计局统计农业人口数为基数,以乡镇为单位达到95%以上。各乡镇要高度重视认真搞好农民个人参合资金收缴服务工作,积极探索适宜高效的筹资方式,及时收缴上解农民个人参合资金,确保按期完成收缴上解任务。

3落实救助政策,资助困难农户。县民政局要负责落实好农村五保户、低保户、农村计生两户等困难农户的参合资助工作,缴纳救助对象个人应负担的全部或部分参合资金。各乡镇要认真配合,核实确定资助参合对象,月10日前上报资助参合花名册于县民政局,月30日前民政局核定资助参合对象,9月30日前落实资助参合资金,将全额资助参合人员的资助资金直接拨入新农合收入专户,资助参合对象不再缴纳参合资金,将非全额资助参合人员的资助部分资金拨至农民“一卡通”帐户,由本人按每人30元标准直接向乡政府交费。

4规范使用票册,做好参合信息。各乡镇政府合管办要指导各村委会做好农民参合资金收缴具体业务,及时汇总上报参合资金收缴进度统计报表,规范使用《参合资金登记管理册》做好参合人员和资金收缴登记,出具省财政厅监制的新农合缴费专用票据。乡镇合管办于月30日前全面完成参合信息录入工作,严格杜绝漏报、误报、错报、迟报现象发生,确保参合人员信息完整真实准确。

5落实县级补助,申请上级补助。县财政局要于月10日前,将县级补助资金划拨到县新农合基金财政专户,月底前完成省级、中央财政补助的申报工作。

年是实施十二五规划的开局之年,各乡镇、部门、单位要将新农合工作置入全县经济社会实现跨越式发展的大局之中,精心谋划切实落实全面实现好广大农民群众的健康保障利益。

 

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